Akut vård

Sepsis uppstår när en infektion utlöser organdysfunktion. Diagnosen ställs när Sequential Organ Failure Assessment (SOFA)-poäng ökar med minst 2 poäng från baslinjen, beräknat över sex organsystem: centrala nervsystemet, andning, cirkulation, lever, njurar och koagulation.

Septisk chock är ett allvarligare tillstånd där patienten trots adekvat vätskebehandling kräver vasopressorbehandling för att upprätthålla medelartärtrycket ≥65 mmHg, med laktat >2,0 mmol/L.

Symtombilden varierar kraftigt. Många patienter – särskilt äldre och nyfödda – saknar feber. Vanliga tecken är:

• Förändrat medvetandetillstånd eller konfusion
• Andnöd
• Muskelsvaghet
• Akut smärta
• Mag-tarmbesvär

• Vuxna över 75 år
• Immunosupprimerade individer
• Nyligen genomgången operation eller invasivt ingrepp
• Skadad hudbarriär
• Intravenöst missbruk
• Kateterbärare
• Nyligen genomgången graviditet eller förlossning

Sepsis drabbar ca 500 per 100 000 invånare årligen med 10–20 % mortalitet – jämförbart med akut hjärtinfarkt (20 %). Septisk chock har en mortalitet på ca 40 %.

Primärvård/öppenvård

Systematisk bedömning av infektionsrisk baserad på allmäntillstånd, fysiologiska parametrar och identifierade riskfaktorer. Klassifikation sker i nivåerna låg–medel–hög sepsisrisk och styr remiss­beslut.

Akutmottagning

Akutmottagningen ska implementera "sepsislarm" utlöst av triagesystemet RETTS kombinerat med anamnes, vilket möjliggör snabb specialistbedömning av infektions- och intensivvårdsläkare.

Vårdavdelning

NEWS (National Early Warning Score) ≥5 poäng kombinerat med misstänkt infektion ska omedelbart notifieras till ansvarig läkare och sepsisbedömning initieras.

Samtliga åtgärder nedan ska genomföras inom 60 minuter från identifiering:

• Blododlingar tas innan antibiotika ges
• Intravenös antibiotika startas omedelbart
• Laktatmätning
• Intravenös vätsketillförsel
• Vasopressor vid hypotension trots vätska
• Identifiering av infektionsfokus
• Upprepad monitorering av NEWS, laktat och diures
• Daglig omvärdering av antibiotikaval utifrån klinisk respons

Behandlingen baseras på misstänkt infektionskälla med empirisk bredspektrumtäckning, justerad av infektionsläkare. Rekommendationer varierar beroende på fokus: okänt ursprung, luftvägar, buk, skelett, mjukdelar eller hjärnhinnor.

Snabb identifiering och åtgärd av kontrollerbara infektionskällor (abscesser, obstruktioner, perforationer, endokardit, kateterinfektioner, nekrotiserande infektioner) inom 6 timmar optimerar utfallet.

• Medelartärtryck ≥65 mmHg
• Diures >0,5 ml/kg/timme
• Sjunkande laktatnivåer
• Syresaturation 93–97 %

Intensivvård bör övervägas vid:

• NEWS ≥7 poäng
• Laktat >1 mmol/L över referens med base excess <−5
• Klinisk försämring trots insatt behandling

Långtidskomplikationer inklusive kognitiv och funktionell nedsättning motiverar uppföljning hos infektionsläkare och rehabiliteringsplanering efter utskrivning.

Prioritet 1 – Strokelarm

Symtomdebut eller försämring inom 24 timmar, eller okänd debuttid med livshotande tillstånd eller påverkade vitalfunktioner.

Prioritet 2

Stationära symtom över 24 timmar eller fullständig symtomregress.

Snabb screening med AKUT-testet:

• A – Ansikte: Ansiktsförlamning (ber patienten le)
• K – Kroppsdel: Arm- eller bensvaghet
• U – Uttal: Talsvårigheter
• T – Tid: Tidpunkt för symtomdebut

Identifierar signifikant stroke genom ensidig arm- och benförlamning – armen faller inom 10 sekunder, benet inom 5 sekunder – vilket talar för möjlig stor kärlockusion.

Ytterligare tecken på svår stroke:

• Svår språkstörning (afasi)
• Neglekt (oförmåga att uppfatta stimuli från vänster sida)
• Akut synnedsättning eller hemianopi

Misstänkt lindrig stroke

Kontakta närmaste sjukhus strokejour per telefon för triagbeslut.

Misstänkt svår stroke

Direktkontakt med Karolinska Solnas strokeenhet för möjlig direkttransport, oavsett patientens geografiska läge inom regionen. Sju regionala sjukhus har dedikerade jourtelefonlinjer dygnet runt.

• Initialt traumaomhändertagande (ABCDE-systematik)
• Thoraxtrauma – pneumothorax, hemothorax, revbensfrakturer
• Buktrauma – bukorgan, mjältruptur, leverlaserationer
• Bäckentrauma
• Traumatisk hjärnskada och ryggmärgsskador
• Brännskador
• Ögonskador
• Traumatiskt hjärtstillestånd

• Handkirurgi – infektioner, frakturer, luxationer
• Bröst- och endokrin kirurgi
• Urologi – njursten, urinretention, akut skrotum
• Allmän kirurgi – akut buk, gastrointestinala tillstånd
• Kärlkirurgi
• Barnkirurgi

• Sårvård och sårrevision
• Lokala anestesitekniker
• Abscessincision och dränage
• Tetanusprofylax

• Checklistor (ABCDE traumabedömning)
• Blodprodukter och antikoagulationsriktlinjer
• Postoperativa komplikationer

En PDF-version (13,3 MB) finns tillgänglig för nedladdning via kunskapsstödsportalen.

• Bröstsmärtabedömning och differentialdiagnostik
• ST-höjningsinfarkt (STEMI) – reperfusionsprotokoll
• Icke-ST-höjningsinfarkt (NSTEMI/UAP)
• Antiischemisk behandling
• Antitrombotisk terapi och blödningsriskbedömning
• Koronarangiografi – indikationer och timing

• Bradyarytmier – diagnos och behandling
• Takyarytmier
• Förmaksflimmer – akut och elektivt omhändertagande
• Synkope – utredning
• Pacemaker och ICD-hantering

• Diagnostik och klinisk bedömning
• Akut hjärtsvikt – behandling
• Kronisk hjärtsvikt – optimering

• Hjärtstillestånd – HLR och post-resusciteringsvård
• Aortadissektion
• Hypertensiva kriser
• Myokardit
• Infektiös endokardit

Protokoll för ambulans-EKG med direktlarm till katlab vid bekräftad STEMI. Tydliga inläggningskriterier baserade på EKG, troponin och klinisk bild.

Samsjuklighet mellan flera av följande tillstånd ökar suicidrisken markant:

• Tidigare suicidförsök
• Psykossjukdom
• Depression och bipolär sjukdom
• Missbruk/beroende
• Neuropsykiatriska tillstånd och personlighetsstörning
• Långvarig/kronisk ätstörning
• Somatisk sjukdom
• Kön, ärftlighet och ålder
• Kriminalvård

• Suicidal intention och vilja att dö
• Tidigare självmordsförsök
• Muntlig suicidal kommunikation
• Suicid i familj eller närkrets
• Social situation och isolering
• Symtomatologi och psykiskt status
• Kroppslig sjukdom
• Risksituationer i relation till psykiatrisk vård (utskrivning, permission)

Instrument som SSI, SIS, SUAS och C-SSRS används som stöd men ersätter aldrig den kliniska bedömningen. Den väsentliga delen av en suicidriskbedömning vilar på den kliniska intervjun.

• Nyligt suicidförsök
• Agitation och rastlöshet
• Tydlig suicidal intention
• Desperation från outhärdligt lidande
• Emotionell instabilitet
• Förluster (relationer, status, trygghet)
• Tillgång till letala metoder

• Tidigare suicidförsök eller självskada
• Anhedoni (oförmåga att känna glädje)
• Långdraget, komplicerat behandlingsförlopp
• Trauma, utsatthet eller misshandel
• Social isolering
• Psykiatriska tillstånd: depression, substansmissbruk, bipolär sjukdom, psykos, ätstörning, ångest, personlighetsinstabilitet, dissociativa tillstånd, PTSD

Suicid eller suicidförsök i familjen ungefär fördubblar risken för barnet. Ytterligare faktorer:

• Psykisk sjukdom hos familjemedlemmar
• Allvarliga familjerelationsproblem
• Separationer eller dödsfall
• Migrationsrelaterad stress och asylprocessen

Bedömning krävs vid:

• Första besök
• Akuta besök
• Uppföljningsbesök
• In- och utskrivning
• Efter oväntade förbättringar (kan vara varningssignal)

Risknivåer:

• Minimal risk
• Viss risk
• Hög risk
• Mycket hög risk

Den kliniska intervjun är central. Skattningsskalor kompletterar men ersätter aldrig samtalet.

Utlöses av antipsykotika med en incidens på 0,1–1 %. Symtom: hög feber, muskelrigiditet och autonom dysfunktion. Mortalitet 10–20 %. Behandling: utsättning av läkemedel och intensivt stödjande vård.

Drabbar ca 10 % av psykiatriska patienter (17 % vid autismspektrumtillstånd). Kännetecknas av akinesi, rigiditet och mutism. Behandlas med lorazepam, ECT och adekvat hydrering.

Uppstår vid överdriven serotoninaktivitet. Presenterar med muskelrigiditet, hög feber och agitation. Behandling: utsättning av serotonerga läkemedel och cyproheptadin (5-HT2a-antagonist).

Orsakar delirium, torr hud/slemhinnor och urinretention vid överdosering av antikolinerga läkemedel. Behandlas med utsättning av utlösande preparat.

• Post-injektionsdelirium (PDSS) vid ZypAdhera
• Klozapin-inducerad agranulocytos
• QTc-förlängning
• SIADH (hyponatremi)
• Klozapinutsättningssyndrom
• Stevens-Johnsons syndrom
• Litiumintoxikation

Alkohol metaboliseras med ca 0,1 g/kg kroppsvikt per timme (5–10 g för de flesta vuxna). Blodalkoholen sjunker ungefär 0,15 promille per timme. Letaldosen är ca 300–400 ml ren alkohol.

Vanligaste dödsorsakerna: andningsdepression och aspiration.

Neuropsykiatrisk störning orsakad av tiaminbrist. Den akuta fasen (Wernickes encefalopati) presenterar den klassiska triaden:

• Konfusion
• Cerebellär ataxi
• Ögonmuskelrubbningar (nystagmus, oftalmoplegia)

Behandling: Höga doser intravenöst tiamin – minimum 500 mg tre gånger dagligen i 2–3 dagar.

Behandlingen fokuserar på att förebygga kramper och delirium tremens med bensodiazepiner, där oxazepam är förstahandsval. Alla patienter med >2 dagars överkonsumtion kräver profylaktisk tiamin.

Två svenska lagar kan tillämpas: LPT (Lag om psykiatrisk tvångsvård) och LVM (Lag om vård av missbrukare i vissa fall).